Demande de rendez-vous

Demander un rendez-vous de conseil en mobilité

Ce service de conseil en mobilité est proposé sur rendez-vous uniquement. Il concerne les résidents d’une des communes de la communauté d’agglomération d’Épinal.

Afin de préparer au mieux ce rendez-vous, nous vous remercions de bien vouloir remplir le formulaire suivant :

Commune de résidence*

Sélectionnez une option

Quelles sont vos attentes vis-à-vis de ce rendez-vous de conseil ?*

M’informer sur les solutions de transport

Estimer les économies réalisables en changeant de mode de déplacement

Trouver un mode de déplacement plus écologique

Tester d’autres modes de déplacement

Connaître les aides financières pour les véhicules électriques ou hybrides

Connaître les aides financières pour les mobilités alternatives (vélo, transports en commun, covoiturage…)

Autres

Cochez une ou plusieurs options

Quel(s) mode(s) de transport utilisez-vous principalement ?*

Si vous disposez d'un ou plusieurs véhicule (si non ne pas répondre), pouvez-vous préciser son type (voiture, moto...), son fonctionnement (thermique, électrique, hybride) et sa puissance fiscale (en CV, si connue).

Si vous êtes propriétaire d'un vélo (si non ne pas répondre) de quel type est-il ?

Classique/musculaire

À assistance électrique

Cargo/longtail électrique

Cochez une ou plusieurs options

Quel est votre trajet le plus fréquent ?

Quel est votre second trajet le plus fréquent ? Ou y a-t-il pour vous un trajet pour lequel vous rencontrez des difficultés ?

Possédez-vous un abonnement (gratuit ou non) à un service de mobilité ?

Êtes-vous titulaire d'une carte mobilité inclusion ? (si non, ne pas répondre)

Invalidité (taux d'incapacité > 80%)

Priorité

Stationnement

Cochez une ou plusieurs options

Pour connaître votre éligibilité aux aides financières et aux services, merci de renseigner votre dernier Revenu Fiscal de Référence par part (sans obligation de réponse) :

Quel est votre âge ?

Où souhaitez-vous prendre rendez-vous ?*

Maison de l'habitat et du territoire, 1 avenue Dutac Épinal

Maison France services de Charmes, rue Marcel Gourmand Zone De L'hermitage

Maison France services de La Vôge-les-Bains, 5 Rue du Général Leclerc

Visioconférence (sur Microsoft Teams, accès internet requis, aucune application à télécharger)

Cochez une ou plusieurs options

Quelle(s) plage(s) horaire préférez-vous pour un rendez-vous à la Maison de l'habitat ? *

2ème mardi du mois ; 14h - 18h30

3ème mercredi du mois ; 13h - 17h30

Cochez une ou plusieurs options

Quel(s) horaire(s) préférez-vous pour un rendez-vous à la Maison France service de Charmes ? *

Dernier jeudi du mois à 14h

Dernier jeudi du mois à 15h

Dernier jeudi du mois à 16h

Cochez une ou plusieurs options

Quel(s) horaire(s) préférez-vous pour un rendez-vous à la Maison France service de La Vôge-les-Bains? *

2ème jeudi du mois à 14h

2ème jeudi du mois à 15h

2ème jeudi du mois à 16h

Cochez une ou plusieurs options

Quelle(s) plage(s) horaire préférez-vous pour un rendez-vous en visioconférence ? *

2ème mardi du mois ; 14h - 18h30

3ème mercredi du mois ; 13h - 17h30

Cochez une ou plusieurs options

Merci d'indiquer à quel moment vous êtes joignable par téléphone pour programmer le rendez-vous :*

Prénom NOM*

N° de téléphone et/ou adresse mail (en renseignant vos coordonnées, vous acceptez d'être contacté pour confirmer, reporter ou annuler le rendez-vous)*

Acceptez-vous également d'être contacté pour :

Le suivi de l'accompagnement

Être informé des offres et promotions sur les services de mobilité de l'agglomération d'Épinal

Cochez uniquement si vous en êtes d'accord

Envoyer

Merci!